Collection Information Statement for Wage Earners and Self-Employed Individuals Revision Date 04/22/2022

• Legal Form Number: 433-A (OIC)
• Year: 2025
• Issuer: Treasury Department
• Section: Treasury Department

Catalog Number 55365M www.irs.gov Form 433-A (OIC) (sp) (Rev. 4-2023)

Formulario 433-A (OIC)

(abril de 2023)

Department of the Treasury — Internal Revenue Service

Información de Cobro para los Asalariados y Trabajadores

por Cuenta Propia

Utilice este formulario si usted es

► Una persona física que adeuda impuestos de los Estados Unidos sobre los

ingresos personales, en un Formulario 1040, Declaración de Impuestos de los

Estados Unidos sobre los Ingresos Personales.

► Una persona física con una obligación personal por el impuesto sobre artículos

de uso y consumo.

► Una persona física que es un trabajador por cuenta propia o tiene ingresos del

trabajo por cuenta propia.

► Una persona física que es un trabajador por cuenta propia o tiene ingresos del

trabajo por cuenta propia. Se le considera un trabajador por cuenta propia si

usted tiene un negocio propio o si realiza un oficio o negocio.

► Una persona física que es personalmente responsable de una obligación de

una sociedad colectiva (únicamente si la sociedad colectiva presenta un

ofrecimiento).

► Una persona física que presenta un ofrecimiento en nombre del patrimonio de

una persona fallecida.

Nota: Incluya archivos adjuntos si se necesita espacio adicional para responder de manera completa a cualquier pregunta. Este formulario solo se debe utilizar

con el Formulario 656 (sp), Ofrecimiento de Transacción.

Sección 1 Información Personal y del Hogar

Apellido Nombre Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa) Número de Seguro Social

- -

Estado civil

Soltero(a) Casado(a)

(mm/dd/aaaa)

Si está casado(a), fecha del matrimonio

Dirección física del hogar (calle, ciudad, estado, código

postal)

Usted

Es propietario del hogar Renta

Otro (especificar, por ejemplo, alquiler compartido, vive

con un familiar, etcétera)

Si usted estuvo casado y vivió en AZ, CA, ID, LA, NM, NV, TX, WA o WI en los últimos diez años, marque aquí.

Condado de la residencia Teléfono principal

( ) -

Teléfono secundario

( ) -

Número de fax

( ) -

Dirección postal de la casa (si es diferente a la anterior o al número de apartado

de correos)

Proporcione información sobre su cónyuge.

Apellido del cónyuge Nombre del cónyuge Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa)

Proporcione información de todas las demás personas en el hogar o reclamadas como dependientes.

Nombre Edad Parentesco Reclamadas como

dependientes en su

Formulario 1040

Contribuye al ingreso del

hogar

Sí No Sí No

Sí No Sí No

Sí No Sí No

Sí No Sí No

Número de Seguro Social

- -

Sección 2 Información de Empleo para los Asalariados

Complete esta sección si usted o su cónyuge son asalariados y reciben un Formulario W-2. Si usted o su cónyuge tienen ingresos del trabajo por cuenta propia (es decir,

usted presenta un Anexo C, E, F, etcétera) en lugar de, o además de los ingresos por salarios, usted también debe completar la Información del Negocio en las Secciones

4, 5 y 6.

Nombre de su empleador Período de pago Semanal Quincenal

Mensual Otro

Dirección del empleador (calle, ciudad, estado, código

postal)

¿Tiene usted un interés de propiedad en este negocio?

Sí (también complete y presente el Formulario 433-B (SP))No

Su ocupación ¿Cuánto tiempo lleva con este empleador?

(años) (meses)

Nombre del empleador del cónyuge Período de pago Semanal Quincenal

Mensual Otro

Dirección del empleador (calle, ciudad, estado, código

postal)

¿Tiene su cónyuge un interés de propiedad en este negocio?

Sí (también complete y presente el Formulario 433-B (SP))No

Ocupación del cónyuge ¿Cuánto tiempo lleva con este empleador?

(años) (meses)